变硬并不等于一定要手术
胸变硬了，就一定要手术吗？包膜挛缩确实是修复手术最常见的原因，但并不是所有挛缩都要开刀。先弄清楚现在处于哪个阶段，这才是第一步。只做胸部二十年的U&U整形外科，会按顺序为您梳理。
医学审核金基甲 · 整形外科代表院长
包膜挛缩是什么
假体进入身体后，周围会形成一层叫包膜的薄膜。这本身是身体的正常反应。问题出在这层包膜变厚或收缩的时候：它勒住假体，胸部变硬，形状往上跑或变圆，严重时还会疼。这种状态就叫包膜挛缩。
很多人会问是不是手术做坏了，其实没那么简单。包膜挛缩往往在术后很久才出现，也可能只出现在一侧。所以不查清原因就只换新假体，同样的情况可能会再来一次。
阶段不同，判断也不同
下面是帮助您理解当前状态的划分，不是自我诊断表。真正的判断要靠触诊和超声。
| 状态 | 会感觉到的 | 一般的处理 |
|---|---|---|
| 早期 | 外观自然，摸起来也是软的。 | 不属于治疗对象。定期检查观察经过即可。 |
| 摸起来偏硬 | 形状没问题，但摸起来比以前硬。 | 多半观察经过，定期确认是否在进展。 |
| 形状变形 | 看得出胸部往上跑或变得圆鼓。 | 开始考虑修复手术的阶段。 |
| 伴随疼痛 | 除了变硬与变形之外还有疼痛。 | 积极考虑修复手术。 |
原因至今无法用单一因素解释
确切原因尚未完全查明。细菌污染、术中出血、炎症反应、个人体质等被认为是共同作用的。所以那种只指认一个原因的说法，大多不准确。
原因无法断定，也就意味着预防无法保证。不过已知的是，术中减少组织损伤与出血、把假体腔隙做得干净而精确、遵守恢复期管理，有助于降低风险。这也是我们朝着把组织损伤降到最低的方向（如Preserve）去做的原因之一。
如果是修复手术，原因分析就更重要了。比起单纯换掉假体，把时间花在追究「为什么会发生」上，才是拉开结果差距的地方。
治疗中要选择的事
程度和原因不同，组合方式也不同。下面四项怎么组合，就是修复手术的设计本身。
包膜部分去除
只清理变厚的部分，其余保留。手术范围小、恢复快，但视具体状态，仅靠这一项可能不够。
包膜完全去除
整层包膜全部取出。挛缩严重或包膜本身有异常所见时会考虑。这是院长亲自处理的领域。
假体置换
把原有假体换成新的。多数情况下与包膜处理同时进行，更换时会把假体种类从头重新评估一遍。
重新设计放置空间
必要时重新确定假体所处的层次或腔隙范围。也有配合使用人工真皮的情况。
只靠手摸并不够
触诊可以确认是不是变硬了，但里面到底发生了什么，光靠摸是看不出来的。U&U会用乳房超声确认有无挛缩与炎症、假体是否翻转、包膜有多厚、有无破裂、周围组织有无异常，之后才下判断。
这项确认之所以重要，是因为变硬的原因未必是挛缩。若合并破裂或其他原因，处理方式会完全不同。所以修复手术是从检查开始，而不是从猜测开始。
出现这些情况时建议来确认
下面是值得来看一次的参考，并不代表您需要手术。
- 胸部比以前硬的感觉持续了数周以上。
- 只有一侧形状改变，或看起来往上跑了。
- 平躺时不会自然摊开，形状维持原样。
- 出现了疼痛或牵扯感。
- 手术已经过了很久，却从未做过超声确认。
- 先前曾因挛缩接受过修复手术。
复发的可能性，我们不会说没有
即便做了修复手术，挛缩仍有再次发生的可能。如果有地方说完全不会，那句话不属实。不过分析清楚原因、据此制定手术计划，有助于降低风险。
所以修复手术之后我们仍建议您定期检查。用乳房超声确认假体与包膜的状态，一旦有变化就能早点判断。包膜挛缩发现得越早，选择越多。跳过检查才是最不利的。
包膜手术的名称容易让人混淆
很多人是先在海外资料里看到 en bloc、capsulectomy、capsulotomy 这些术语才来的。我们把它们的区别整理给您。
| 名称 | 做什么 | 常用于 |
|---|---|---|
| 包膜切开术 (capsulotomy) | 不切除包膜，只切开以松解张力 | 包膜较薄，仅局部收紧的情况 |
| 部分切除 (partial capsulectomy) | 只挑出增厚的部分予以切除 | 仅局部增厚，或同时需要矫正位置 |
| 完全切除 (total capsulectomy) | 将整个包膜切除 | 包膜增厚变硬，或已出现钙化 |
| 整块切除 (en bloc) | 不打开包膜，将包膜与假体作为一个整体取出 | 已确认破裂，或怀疑内容物外渗 |
容易被误认成挛缩的情况
胸摸起来硬，不代表都是包膜挛缩。原因不同，处理也完全不同，所以我们会先把诊断确定下来。
术后早期的肿胀
术后头几周组织水肿、摸起来硬是自然的。我们不会仅凭这个阶段的硬度就诊断为挛缩。
自身腺体组织的致密度
本身乳腺组织致密的人，与假体无关也会摸起来硬。判断标准是与术前相比有没有变化。
假体位置异常
假体上移或下移时，某个部位会堆积而被摸到。有时包膜正常，只是位置出了问题。
血肿或血清肿
假体周围积血或积液时，会伴随硬度出现大小变化。超声可以比较清楚地区分。
手术方案与复发风险的交叉点
目前还没有能完全预防挛缩的方法。不过手术计划的哪些部分与风险相关，已经知道得相当多了，控制这些点就是我们能做的事。
放置层次是其中之一。假体放在肌肉下方，与乳腺组织直接接触的面积就会减少。表面性质也有关系，不同表面形成包膜的方式不同，这是长期被讨论的题目。切口位置同样如此，经过乳管的路径与不经过的路径条件并不一样。
不过这些因素各有利弊，不能只看挛缩风险一项来决定。要把组织厚度、您想要的形状、疤痕位置、既往手术史放在一起考虑。若您已经经历过复发，上一次是什么组合，就是下一次计划的起点。
为降低复发，我们在手术中坚持的事
我们无法保证结果。但减少污染与组织损伤的步骤与结果相关，所以我们照做不误。
- 剥离范围只做到必要程度，减少组织损伤与出血
- 不留出血点。积存的血液是炎症反应的起点
- 尽量减少假体与皮肤的接触，且在置入前一刻才拆封
- 先冲洗腔隙，再放入假体
- 腔隙大小与假体相匹配。过大则位置不稳，过小则受到压迫
- 必要时放置引流，观察术后积液量来决定拔除时机
从海外前来时的日程安排
挛缩修复比首次手术更需要观察经过，包膜切除范围大时尤其如此。所以在咨询阶段我们会先问您能停留多久，再确认计划范围能否在这段时间内安全完成。
如果停留时间短，与其硬压缩日程，不如分两次来更好。先完成检查与诊断，手术安排在下次来访。反过来，若已确认破裂或疼痛明显，等待反而更不利，我们会尽快作判断。
回国之后我们会在线继续跟进。若您在当地做了超声，把影像或报告发来，我们一起看。什么时候该查什么，回国前会整理好交给您。
变硬的时间点不同，我们先怀疑的也不同
从什么时候开始，是诊断的起点。告诉我们时间，要确认的范围就会收窄。
| 时间点 | 这个时期的硬，是 | 我们先做的事 |
|---|---|---|
| 术后头几周 | 组织水肿而摸起来发硬的时期 | 观察是不是在往消肿的方向走 |
| 几个月之内 | 肿消了但硬还在，就属于要确认的 | 用超声看包膜、炎症和有没有积液 |
| 一年以后 | 是慢慢发展的还是突然变的，分岔在这里 | 把变化的速度和有没有疼痛一起看 |
| 年头久的假体 | 除了挛缩，还可能叠加破裂或位置异常 | 先确认假体状态，再把原因分开 |
用人工真皮的情况和不用的情况
包膜大范围切除之后，原本覆盖那块的一层就没有了。本身组织就薄的人，可能会觉得假体更显形，或者摸得到边缘。这种时候我们会把人工真皮作为加固材料来考虑。包膜完全切除与人工真皮属于院长的诊疗范围。
不过并不是每台挛缩修复手术都用。组织够厚、切除范围不大就不需要。多放一种材料，意味着要考虑的事也多一分，所以只在有必要时才用。
而且我们不会说放了人工真皮就不复发。它是加固变薄部位的一种选择，不是阻止挛缩的装置。我们会在咨询时说明为什么需要或者为什么不需要，然后再决定。
带来能让判断更快的东西
没有也一样能看诊。只是有了下面这些，需要确认的范围会小很多。
以前的手术记录
假体的厂家与产品线、尺寸、手术时间、切口位置。记得多少说多少就行。有保修卡的话拍张照发来。
以前拍过的影像
有在别处做的超声或报告，就能和现在做对比。知道变化的方向，比只看一个时间点更准。
从什么时候开始的
是慢慢变硬的，还是某天突然变的。这个差别能缩小原因范围。日期不准确也没关系，有个大致的过程就够。
疼痛是什么样的
是牵扯感，还是按下去疼，还是不动也疼。以及随着时间是不是在加重，都请告诉我们。
只有一侧出问题时，另一侧怎么看
挛缩只出现在一侧并不少见。那种时候只做一侧的修复手术当然可以。另一侧好好的，没有理由去动它。
只是另一侧我们也会一并做超声。同一时期放进去的假体，即使外观看着没事，包膜的厚度或位置也可能已经变了。检查下来没问题，就那样留着。
还有，只有一侧换成新假体之后，两边就按不同的时间表在走。也就是说，今天调好的平衡，几年后未必还一样。这一点我们也会讲清楚，再让您决定走哪条路。
修复手术后请您留意的变化
挛缩发现得越早，选择越多。看到下面这些，别等下次检查，直接联系我们。
- 比以前变硬的感觉持续几周以上时。
- 一侧看起来往上跑了，或者形状变了时。
- 躺下时不摊开、形状照旧时。
- 新出现牵扯感或疼痛时。
- 大小突然变化或有肿胀感时。
- 即使毫无症状，到了定期超声的时间时。
关于包膜挛缩最常见的问题
- 变硬了就一定要做修复手术吗？
- 不是。没有疼痛、变形轻微时，很多情况只观察。疼痛明显或形状变形在进展时才考虑修复手术。先确认现在处于哪个阶段。
- 吃药或按摩会好转吗？
- 已经形成的挛缩，我们不能说只靠非手术方法就能恢复原状。视状态有边观察边管理的情况，但变形与疼痛明显时就需要手术判断。我们不推荐效果未经确认的方法。
- 发生挛缩就必须把假体取出吗？
- 不一定。多数情况是处理包膜后换上新假体继续维持。不过如果挛缩反复发生，或者您不想再维持了，取出也是选项，那时我们会连取出后的形状一起为您商量。
- 只有一侧挛缩，需要两侧都做吗？
- 只做一侧也是可以的。不过左右平衡以及时间久了之后的差异要一起看，所以会在咨询中确认两侧状态后再决定。
- 是在别家医院做的手术，也能看吗？
- 可以。他院手术后的修复咨询是我们的主要诊疗范围。请把您知道的既往手术信息（假体种类、手术时间）尽量告诉我们，我们能给出更准确的指引。
- 挛缩的修复手术恢复更久吗？
- 单纯更换与挛缩修复的恢复过程可能不同。尤其需要大范围切除包膜时，恢复管理要更谨慎。确切时间会在确认状态之后再告诉您。
- 挛缩一般什么时候出现？
- 时间点因人而异。术后头几周的硬，多半是肿；肿消了还在，就属于要确认的。也有过了很久才出现的情况，所以告诉我们从什么时候开始的，要看的东西就能收窄。
- 把包膜全部切掉就不会复发了吗？
- 我们不能这么说。切除范围是看包膜的厚度、位置和组织状态来定的，并不是切得越多越好。切得广，恢复期的管理也要更谨慎。选出与状态相符的范围，才是判断的核心。
- 人工真皮在什么情况下用？
- 包膜大范围切除之后，覆盖那块的组织偏薄时，我们会把它作为加固材料来考虑。包膜完全切除与人工真皮属于院长的诊疗范围。不过并不是每台修复手术都用，也不会说放了它就不复发。
- 咨询前要准备什么？
- 以前的手术记录（假体种类与尺寸、手术时间、切口位置）、在别处做的超声或报告，以及从什么时候开始变硬的过程。记得多少说多少就行，没有也一样能看诊。